Pontos-chave
- Quarta Turma do STJ determinou que plano forneça medicamento de uso domiciliar a paciente com esclerose múltipla.
- Operadora negou com base no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que em regra exclui remédios administrados fora de unidade de saúde.
- STJ reconheceu exceção por indicação técnica e indispensabilidade do tratamento prescrito, evitando alternativa menos adequada ou mais invasiva.
- Decisão sinaliza que a negativa pode ser abusiva quando contraria evidências clínicas e compromete a eficácia terapêutica.
O caso analisado pela Quarta Turma
No caso julgado em novembro de 2024, a beneficiária, portadora de esclerose múltipla, solicitou o custeio de um medicamento adequado para uso domiciliar, prescrito por seu médico. A operadora negou o fornecimento, alegando que o tipo de medicamento não teria cobertura obrigatória por ser administrado em casa.
A negativa se apoiou no art. 10, VI, da Lei 9.656/1998, que, em regra, não impõe cobertura de medicamentos administrados em ambiente domiciliar, ressalvadas exceções legais e hipóteses específicas.
Por que o STJ reconheceu exceção
Leitura clínica e proporcionalidade
O STJ entendeu que, embora a legislação ordinária não contemple de forma ampla o custeio de medicamentos domiciliares, as circunstâncias do caso — como a indicação técnica e a indispensabilidade do tratamento — justificam impor a cobertura. Para a Corte, negar o medicamento e empurrar a paciente para opções menos adequadas ou mais invasivas seria incompatível com as diretrizes clínicas e com a eficácia terapêutica pretendida.
Quando a negativa pode ser considerada abusiva
A decisão destacou que a negativa pode ser abusiva quando contraria evidências clínicas robustas de que o medicamento domiciliar é o mais adequado ao quadro, sobretudo quando o tratamento evita complicações progressivas e impactos negativos à saúde.
Glossário rápido (clique para abrir)
Medicamento de uso domiciliar: remédio utilizado pelo paciente em casa, sem administração em hospital ou clínica.
Exclusão de cobertura: hipóteses em que a lei ou o contrato permitem que o plano não custeie determinado item.
Negativa abusiva: recusa que, no caso concreto, frustra o tratamento adequado e conflita com a finalidade do contrato e a proteção da saúde.
Saúde suplementar: setor privado que atua de forma complementar ao sistema público, sob regras legais e regulatórias.
Fonte: Terra
